RSK_50-1_0006_Ambulante

Tagesdatum*

Ich stimme der Verarbeitung von personenbezogenen Daten zu, die in diesem Online-Formular erhoben werden.*

Ich stimme der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zu. Die >>Informationspflicht des Rhein-Sieg-Kreises bei Erhebung von personenbezogenen Daten nach Artikel 13 und 14 der EU-Datenschutzgrundverordnung habe ich zur Kenntnis genommen.*

Sytemvariablen für das PDF (versteckt)

Prozess ID

Record ID

Datum

Label

Identitätsprüfer

Postkorb Id

Code*

Einrichtung (Sie finden Ihr Aktenzeichen auf Ihrem letzten Bescheid.)*

Kontaktdaten Online-Bevollmächtige*r

Name*

Vorname*

E-Mail-Adresse*

Telefonnummer*

Name des Pflegedienstes*

Aufnahme der Tätigkeit der ambulanten Pflegeeinrichtung am*

Anschrift der ambulanten Pflegeeinrichtung

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Bankverbindung

IBAN*

BIC

Institut

Der*die Antragsteller*in erklärt rechtsverbindlich, dass

die Voraussetzungen des § 11 Abs. 2 Alten- u. Pflegegesetz NRW erfüllt werden (Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 72 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI), Vorliegen einer Vergütungsvereinbarung nach § 89 SGB XI)*

die Qualitätsvorgaben nach der Vereinbarung zur Qualitätssicherung gemäß §§ 112 ff SGB XI eingehalten werden*

den Pflegebedürftigen für den Antragszeitraum keine Investitionsaufwendungen in Rechnung gestellt werden und wurden*

dem Landrat des Rhein-Sieg-Kreises alle Änderungen der entscheidungserheblichen Tatsachen für die Gewährung der Investitionskostenpauschale (zum Beispiel Betriebsschließung, Trägerwechsel, Bankverbindung, Änderung des Dienstes oder der Rechtsform und weitere) unverzüglich mitgeteilt werden*

die Angaben in diesem Antrag (einschließlich Anlagen) vollständig und richtig sind*

prüffähige Unterlagen über die Leistungsvoraussetzungen mindestens sechs Jahre aufbewahrt werden und diese bei einer Prüfung durch den RheinSieg-Kreis vorgelegt werden*

dem/der Unterzeichner/in bekannt ist, dass er/sie wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann*

Mir ist bekannt, dass unvollständige und unrichtige Angaben, die zu einer erhöhten Auszahlung der Investitionskostenpauschale führen, Rückforderungsansprüche gemäß § 45 Sozialgesetzbuch – Zehntes Buch - (SGB X) nach sich ziehen können.*

Antrag auf Gewährung einer Investitionskostenpauschale nach §§ 11 und 12 Alten- und Pflegegesetz Nordrhein-Westfalen (APG NRW) in Verbindung mit Abschnitt 4 der Verordnung zur Ausführung des Alten- und Pflegegesetzes Nordrhein-Westfalen und nach § 8a SGB XI (APG DVO NRW)

Zugang

Antragsteller*in

Erklärung

Anlagen

Zeitraum

Einreichen